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PARACENTESI EVACUATIVA PER L'ASCITE

TECNICA DELLA PARACENTESI EVACUATIVA PER L'ASCITE
Gestione domiciliare di una complicanza di cirrosi epatica e neopasie
Autore: Mauro Marin

La tecnica della paracentesi evacuativa è una manualità utile per continuare ad assistere a domicilio invece che ricoverare i pazienti con ascite, più spesso dovuta a carcinosi peritoneale o cirrosi epatica (Am J Gastroenterol 2006, 101/9: 1954-5 ; Br J Nurs 2006, 15\4: 212-19). Per questa sua importanza pratica il NEJM 2006, 355/19, ha pubblicato un video didattico che illustra la tecnica, scaricabile dal sito internet http://www.nejm.org/

Un voluminoso versamento peritoneale determina un addome globoso e teso che ostacola la respirazione diaframmatica, favorisce la comparsa di ernia ombelicale e può essere complicato da una peritonite batterica, da una sindrome epato-renale e da un’encefalopatia epatica.

La terapia dell’ascite si fonda sulla dieta iposodica (meno di 0,5 gr di sodio/die), la restrizione idrica (1 litro/die se la natriemia è meno di 125 mEq/l), l’uso di diuretici, , le paracentesi evacuative ripetute in caso di mancata risposta agli interventi precedenti, il ripristino temporaneo della pressione colloido-osmotica mediante infusione di albumina o plasma expander in caso di grave ipoalbuminemia e ipovolemia (NEJM 2004, 350: 1646).

Sono diuretici di prima scelta gli antialdosteronici come lo spironolattone alla dose crescente di 100-300 mg/die (The Med Letter 2003, 1156). I pazienti vanno monitorati quotidianamente annotando i valori di peso corporeo, circonferenza addominale e diuresi che può essere favorita dal riposo a letto.In caso di ascite voluminosa, la perdita di peso ottimale con la terapia diuretica non deve superare i 500 grammi/die se il paziente non ha edemi e i 1000 grammi/die se ha edemi, per ridurre il rischio di ipovolemia.

Se dopo i primi 4 giorni di terapia con 100-300 mg di spironolattone il paziente ha perso meno di 2 kg, si aggiunge furosemide 25-50 mg/die e dopo altri 4 giorni se la diminuzione di peso è inferiore a 2 kg si aumenta la posologia a 400 mg/die di spironolattone e 75-100 mg di furosemide.

Il rapporto da mantenere nell’associazione è di 100 mg di spironolattone per ogni 40 mg di furosemide. I pazienti che non rispondono alla furosemide o alla torasemide possono invece rispondere all’acido etacrinico.I diuretici vanno ridotti o sospesi se la perdita di peso supera i 500 grammi/die o se compare insufficienza renale acuta con ipercreatininemia o in caso di ipopotassiemia o alterazione del sensorio.Nelle forme di ascite che non rispondono alla restrizione idrosodica e alla terapia diuretica, si possono effettuare paracentesi evacuative a scopo decompressivo rimovendo fino ad un massimo di 5 litri per volta con eventuale successiva reinfusione di albumina alla dose di 6-8 grammi per litro di ascite rimossa o con reinfusione di plasma expander in caso di ipovolemia. L’ascite tende comunque a riformarsi rapidamente.

In caso di peritonite batterica, documentata dall’esame colturale del liquido ascitico, la terapia d’elezione è rappresentata dal cefotaxime alla dose di 2 grammi per via endovenosa oppure, nei pazienti senza segni di insufficienza renale e di encefalopatia, dai fluorchinoloni.

Tutti i pazienti con cirrosi epatica vanno sottoposti a stadiazione secondo la classificazione di Child-Pugh, a controllo semestrale ecografico per la diagnosi precoce dell’epatocarcinoma, a ricerca di varici esofagee mediante gastroscopia per prevenire l’emorragia digestiva con legatura endoscopica delle varici e/o l’uso di beta-bloccanti e nitrati (Lancet 2003, 361, 9361: 952).

Secondo le linee guida dell’Associazione Italiana per lo studio del Fegato (AISF) in caso di cirrosi epatica sono indicazioni alla paracentesi:
  • l’ascite tesa;
  • l’ascite refrattaria alla terapia diuretica.

Sono invece controindicazioni alla paracentesi del volume totale del versamento ascitico:

  • shock;
  • grave insufficienza renale;
  • grave encefalopatia porto-sistemica;
  • grave alterazione dell’emostasi (conta piastrinica inferiore a 40.000/mm3 o attività protrombinica inferiore al 40%).

La tecnica della paracentesi evacuative dell’ascite prevede la seguente sequenza d’azione:

  • il paziente viene posizionato supino in decubito semi-laterale sinistro vicino al bordo del letto su cui è stato posto un telo impermeabile, posizionandogli un cuscino d’appoggio a livello lombare.
  • il medico, lavate le mani e indossati i guanti monouso, si pone alla sinistra del paziente e individua nel quadrante inferiore sinistro dell’addome del paziente il punto tra il terzo medio e il terzo esterno della linea posta tra ombelico e spina iliaca antero-superiore di sinistra.
  • Il medico disinfetta la cute e pratica un’anestesia locale (es.: cloruro di etile spray o emla crema).
  • Il medico introduce l’ago cannula G17 nella cavità peritoneale attraverso il punto contrassegnato e quindi connette l’ago al tubo di deflusso collegato con la sacca di raccolta che viene fissata più in basso al telaio del letto allo scopo di favorire il deflusso per caduta del liquido ascitico.
  • L’ago cannula viene fissato con un cerotto alla cute addominale.
  • Il medico può eventualmente connettere una siringa al rubinetto a 3 vie dell’ago cannula per aspirare il liquido che defluisce allo scopo di effettuare un esame biochimico, citologico e colturale del liquido ascitico.
  • Il paziente viene monitorato durante la procedura di svuotamento del versamento ascitico, viene regolata la velocità del deflusso e osservato il riempimento della sacca fino a raggiungere la quantità massima prefissata di 5 litri, quindi il tubo di deflusso viene clampato con una pinza.
  • Il medico toglie l’ago cannula e effettua una medicazione sterile compressiva.
  • Il paziente rimane a riposo a letto, monitorando per almeno un’ora le sue condizioni generali, i parametri vitali e in particolare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca per il rischio di shock ipovolemico, molto improbabile per paracentesi di volume inferiore a 5 litri.
  • In caso di ipovolemia o paracentesi di volume superiore a 5 litri, è utile infondere per via venosa colloidi plasma expander o albumina (6-8 gr per litro di ascite rimossa). La velocità di infusione non deve superare i 16 gr/h di albumina e i 250ml./h per l’emagel.
  • I pazienti con ascite vanno sottoposti a periodici controlli di albuminemia, creatininemia, potassiemia e sodiemia.


Questa pubblicazione riflette i punti di vista e le esperienze dell'autore e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme Italia S.p.A.

2 Comments:

  1. pberti said...
    desideto complimetaarmi per la spiegazione chiara, rapida ed efficace
    Unknown said...
    Le scrivo prevalentemente per sfogarmi mia madre cirrosi con hcv relata negli ultimi 2 anni operata anche per un hcc al fegato. Facevamo paracentesi periodiche in day-hospital con somministrazione di 3 flaconcini di Albital e 5 LT tolti di liquido ascitico. Non riuscivo a portarla all'ospedale facilmente, non avevo nemmeno l'auto mi procurai una sedia a rotelle. I 3 Albital venivano messi nella flebo uno dietro l'altro ma non è questo il problema. Era fine luglio 2015, faceva caldo era gonfia di lì a 3 giorni avevamo l'appuntamento per il day-hospital ma quella bollente sera decise di chiamare l'ambulanza. Il 5 agosto le inserirono un Pig-tail, niente più albumina drenava 1lt 2lt 600cc al giorno, prima era un po' storica e lì se non evacuava 2 volte due le facevano un clistere e le misero anche il catetere per la pipì...già alla prima settimana di agosto non riusciva ad alzarsi più dal letto.

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